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Kinderwunschklinik Prag, Tschechien
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Mittlere Reife

Hauptschulabschluss

Abitur

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Persönliche Anamnese

Welche?

Wann und Art der Operation (vor allem in der Bauchhöhle und Geschlechtsorganen)?

Welche?

Familienanamnese

Welche?

Welche?

Welche?

Gynäkologische Anamnese

Nach wie vielen Tagen bekommen Sie gewöhnlich die Menstruation (als 1. Tag des Menstruationszyklus gilt der Tag, an dem Sie anfangen zu bluten) und wie viele Tage dauert gewöhnlich die Menstruation?

dní
dní

Geburt? Wann? Spontangeburt oder Kaiserschnitt? Wie ist der Gesundheitszustand der geborenen Kinder?

Fehlgeburt? Wann? Handelte es sich um eine künstliche Unterbrechung der Schwangerschaft oder um spontane oder verhaltene Fehlgeburt?

Letzte Krebsvorsorge (Jahr und Ergebnis)?

Datum des ersten Tages der letzten Menstruation.

Allergische Anamnese

Welche?

Bestehende Erkrankungen

Wie lange versuchen Sie mit Ihrem derzeitigen Partner schwanger zu werden?

Kennen Sie das letzte FSH-, LH-, AMH-Ergebnis (Datum der Untersuchung)?

Haben Sie eine Serologie auf Hepatitis B+C, HIV, Syphilis durchführen lassen?

Datum von der letzten Untersuchung

Kennen Sie den letzten TSH Wert? (Datum der Abnahme)

Haben Sie die Brustkontrolle durchgeführt? (Datum der Untersuchung, Methoden der Untersuchung – Mamographie, Ultraschall). Wie war bitte das Ergebnis?

Falls Sie sich schon der Behandlung von Unfruchtbarkeit unterzogen, führen Sie die Anzahl von Inseminationen, IVF oder ICSI und eventuelle Komplikationen (Hyperstimulationssyndrom, Operation…) an?

Verlauf der letzten Stimulation: a) Jahr, b) welche Medikamente, c) erste Dosis, d) Follikelzahl, e) Eizellenanzahl, f) Anzahl der Embryonen zur Übertragung, g) Anzahl der eingefrorenen Embryonen.

Wann wurden Sie das letzte Mal gynäkologisch untersucht? Wie war das Ergebnis der letzten Ultraschalluntersuchung und wann wurde sie durchgeführt?

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Gemäß Artikel 6 Abs. 1 Buchst. a) der Verordnung 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates, Datenschutz-Grundverordnung, erteile ich die Einwilligung in die Verarbeitung meiner vorstehend angeführten personenbezogenen Daten für diese Zwecke:

  • Erfassung meiner Person als Interessent an der Erbringung medizinischer Dienstleistungen durch die Organisation und Verhandlungen über die Erbringung medizinischer Dienstleistungen
  • Sicherstellung der Unterlagen für die Eingangsuntersuchung meines Gesundheitszustandes mit dem Arzt und Möglichkeiten meiner Behandlung in der Organisation

Die Einwilligung in die Verarbeitung dieser Daten erteile ich für 12 Monate. Die erteilte Ein-willigung kann ich jederzeit widerrufen.

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