SEARCH MENU CLOSE
IVF poliklinika Prag, Češka
Close Image

Kontakt formular

Zamolili bi vas da pažljivo popunite kontakt formular, kako bismo bili sto posto spremni procjeniti vaše zdravstveno stanje i pripremimo optimalni postupak vašeg liječenja.

Informacije o vama
Vaša povijest bolesti
Informacije o partneru
Povijest partnera
1 z 4

Informacije o vama

Následuje: Vaša povijest bolesti

Informacije o vama

Jak vás budeme oslovovat
Polje je obavezno.
 
 

Državljanstvo

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Polje je obavezno.
Polje je obavezno.
 
Polje je obavezno.
Polje je obavezno.
Polje je obavezno.
Polje je obavezno.
Polje je obavezno.

Zemlja

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Podaci o tijelu

kg
cm

Za IVF s doniranim jajima ili embrijima

Dostignuti razina obrazovanja

Osnovna škola

Strukovne škole

Gimnazije

Sveučilište

Osobna anamneza

Koje?

Kada i o kojoj vrsti operacije se radi (odnosi se prije svega na operacije organa u trbušnoj šupljini ili polnih organa)?

Koje?

Obiteljska anamneza

Koje?

Koje?

Koje?

Ginekološka anamneza

Koliko dana Vam traje menstruacioni ciklus (kao 1. dan menstruacijskog ciklusa računa se dan kada je počelo krvarenje tj. menzes)? Koliko dana Vam traje menstruacija?

dana
dana

Jeste li već raďala? Kada, koliko puta? Vaginalno (prirodnim putem) ili carskim rezom? Kakvo je zdravstveno stanje roďene djece?

Jeste li imala pobačaje? Kada? Da li se radilo o izazvanom tj. umjetnom prekidu trudnoće ili spontanom pobačaju?

Poslednji citološki pregled (tkzv. PAPA test, navedite godinu i rezultate).

Datum prvog dana posljednje menstruacije.

Anamneza alergije

Koje?

Sadašnje oboljenje

Koliko dugo već pokušavate da zatrudnite sa vašim sadašnjim partnerom?

Da li vam je poznat nalaz poslednjeg FSH, LH, AMH ispitivanja (navedite datum i kada je raďeno).

Da li su bile ispitivane seksualno prenosive bolesti?

Datum poslednjeg ispitivanja

Da li vam je poznat nalaz poslednjeg TSH (navedite datum i kada je radjeno)

Jeste li imala pregled dojki? (datum ispitivanja, tip pregleda – mamografija, ultrazvuk i rezultat)

Ukoliko ste se već negdje liječili od steriliteta navedite broj inseminacija, IVF ili ICSI (mikrofertilizacija) postupka i eventualne komplikacije (hiperstimulacioni sindrom, operacije…).

Tok posljednje stimulacije - a) koje godine, b) kojim lijekovima, c) prva doza, d)broj folikula, e) broj jajnih ćelija, f) broj embriona za transfer, g) broj zamrznutih embriona.

Kada ste posljednji put bila na ginekološkom pregledu? Koji su rezultati posljednjeg ultrazvučnog pregleda i kada je raďen?

Informacije o partneru

Jak vás budeme oslovovat
Polje je obavezno.
 
 

Državljanstvo

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Polje je obavezno.
 

Informacije o tijelu partnera

kg
cm

Za IVF s doniranim jajima ili embrijima

Dostignuti razina obrazovanja

Osnovna škola

Strukovne škole

Gimnazije

Sveučilište

Povijest partnera

Koje?

Koje?

Koje?

Kada i o kojoj vrsti operacije se radi?

Koje?

Da li su bile ispitivane seksualno prenosive bolesti?

Datum poslednjeg ispitivanja

Poslednji nalaz spermograma (ukoliko je radjen)?

 
procenat spermatozoida normalnog oblika
Komunikacija je maksimalno diskretna, ne bojte se bilo što pitati
SSL Sva je komunikacija šifrirana i odvija se putem SSL protokola, a podliježe pravilima naših Načela zaštite osobnih podataka
 

Suglasnost za obradu osobnih podataka

Prema članku 6 st. 1 točka a) Uredbe (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća, Opće uredbe o zaštiti osobnih podataka, dajem suglasnost za obradu svojih gore navedenih osobnih podataka u svrhu:

  • evidentiranja moje osobe kao zainteresiranog za pružanje zdravstvenih usluga od strane organizacije i pregovore o pružanju zdravstvenih usluga
  • osiguravanja dokumenata za uvodnu konzultaciju moga zdravstvenog stanja s liječnikom i razmatranje mogućnosti mog liječenja u organizaciji

Suglasnost za obradu ovih podataka dajem na razdoblje od 12 mjeseci. Danu suglasnost mogu povući u bilo kojem trenutku.

Nadalje, prema članku 9 st. 2 točka a) Uredbe (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća, Opće uredbe o zaštiti osobnih podataka, dajem izričitu suglasnost za obradu svojih gore navedenih osobnih podataka posebne kategorije (posebice podataka o zdravstvenom stanju) u svrhu:

  • osiguravanja dokumenata za uvodnu konzultaciju moga zdravstvenog stanja s liječnikom i razmatranje mogućnosti mog liječenja u organizaciji

Suglasnost za obradu ovih podataka dajem na razdoblje od 12 mjeseci. Danu suglasnost mogu povući u bilo kojem trenutku.

Informacije i pouka o pravima

Obratite nam se