SEARCH MENU CLOSE
ЭКО в Чехии, Прага
Close Image

Анкета

Пожалуйста, внимательно заполните следующую анкету. Если вы не знаете ответ на вопрос, вы можете его пропустить и продолжить.

Ваши данные
ВАШ АНАМНЕЗ
Данные партнёра
Анамнез партнёра
1 z 4

Ваши данные

Následuje: ВАШ АНАМНЕЗ

Ваши данные

как к вам обращаться
обязательное поле
 
 

Гражданство

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

обязательное поле
обязательное поле
обязательное поле
 
обязательное поле
обязательное поле
обязательное поле
обязательное поле
обязательное поле

Страна

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

 
 

Данные тела

kg
cm

Для ЭКО с донорскими яйцеклетками или эмбрионами

Образование

Cреднее

Среднее специальное

Неполное высшее

Высшее

Личный анамнез

Что?

Когда и какая операция (в основном операция на брюшной полости и половых огранах)?

Что?

Семейный анамнез

Что?

Что?

Что?

Гинекологический анамнез

Через сколько дней у вас обычно начинается менструация (поскольку 1-й день менструального цикла считается днем ​​начала кровотечения) и сколько дней обычно длится менструация?

дни
дни

Вы рожали? Когда? Самопроизвольные роды или кесарево сечение? Каково состояние здоровья новорожденных?

Был ли у вас викидыш или аборт?

Последняя цитология (год и результат)?

Дата первого дня последней менструации?

Аллергия

Kакие лекарства?

Актуальная ситуация

Как долго вы пытаетесь забеременеть от своего нынешнего партнера(регулярная половая жизнь без использования какой-либо контрацепции включая прирывание) ?

Знаете ли вы свой последний результат на ФСГ, ЛГ, АМГ (дата обследования)?

Обследовались ли вы на заболевания, передающиеся половым путем?

Дата последнего осмотра?

Знаете ли вы свой последний результат ТТГ? (дата обследование и значение)

Проходили ли вы обследование груди? (дата обследования, вид обследования - маммография, УЗИ и результат)

Если вы уже проходили лечение от бесплодия, укажите количество инсеминаций, ЭКО или ИКСИ и возможные осложнения (синдром гиперстимуляции, операция ...)?

Курс последней стимуляции - а) год, б) какие препараты, в) первая доза, г) количество фолликулов, д) количество яйцеклеток, е) количество эмбрионов, подлежащих переносу, ж) количество замороженных эмбрионов.

Когда вы последний раз проходили гинекологический осмотр? Каков последний результат ультразвукового исследования и когда оно проводилось?

Данные партнёра

как к вам обращаться
обязательное поле
 
 

Гражданство

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

обязательное поле
 

Данные тела партнёра

kg
cm

Для ЭКО с донорскими яйцеклетками или эмбрионами

Образование

Cреднее

Среднее специальное

Неполное высшее

Высшее

Анамнез партнёра

Что?

Что?

Kакие лекарства?

Когда и какая операция?

Kакие лекарства?

Обследовались ли вы на заболевания, передающиеся половым путем?

Дата последнего осмотра?

Каков результат последней спермограммы (если она была сделана)?

 
Процент сперматозоидов нормальной формы
 

Jak jste se o nás dozvěděli?

Doporučení známých / rodiny

Doporučení lékaře

Vyhledávač

Sociální sítě

Diskuzní fóra

Časopisy / noviny

Jiné

 
Мы строго соблюдаем конфиденциальность, не бойтесь задать любой вопрос
SSL Все сообщения шифруются с использованием SSL и регулируются правилами нашей Политики конфиденциальности. Правила защиты персональных данных
 

Я даю согласие на обработку персональных данных

В соответствии со статьей 6 (1) (а) Регламент (ЕС) 2016/679 Европейского парламента и Совета, Общий регламент о защите личных данных, я даю согласие на обработку моих личных данных, упомянутых выше, в целях:

  • записи моего лица как лица, заинтересованного в предоставлении медицинских услуг организациям, и переговоры о предоставлении медицинских услуг,
  • обеспечение основы для первичной консультации с врачом о моем состоянии здоровья и возможности моего лечения в организации.

Я даю согласие на обработку этих данных в течение 12 месяцев. Я могу отозвать согласие в любой момент.

Кроме того, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 письмо (a) Регламент (ЕС) 2016/679 Европейского парламента и Совета, Общий регламент о защите персональных данных, я прямо даю согласие на обработку моих конкретных персональных данных, упомянутых выше (в частности, данных о здоровье) для цели:

  • обеспечение основы для первичной консультации с врачом о моем состоянии здоровья и возможности моего лечения в организации.

Я даю согласие на обработку этих данных в течение 12 месяцев. Я могу отозвать согласие в любой момент.

Дополнительная информация