Vstupní dotazník

Vyplňte, prosím, následující dotazník svědomitě. Pokud na otázku nevíte odpověď, můžete ji přeskočit a pokračovat dál.

Informace o ženě

Anamnéza ženy

Informace o muži

Anamnéza muže

1 z 4

Informace o vás

Následuje: Vaše anamnéza

Informace o vás

Jak vás budeme oslovovat Jméno

Pole je povinné. Příjmení

Titul

Občanství

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

Pole je povinné. Datum narození

Pole je povinné. Rodné číslo

Pole je povinné. E-mail

Skype

Pole je povinné.

Pole je povinné. Ulice a č. p.

Pole je povinné. PSČ

Pole je povinné. Město

Pole je povinné.

Stát

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

Zdravotní pojišťovna

Obvodní gynekolog

Tělesné údaje

kg Váha

cm Výška

Krevní skupina

Rh faktor

Rh+ (pozitivní)

Rh- (negativní)

Další informace

Dosažené vzdělání

Základní

Střední bez maturity

Střední s maturitou

Vysokoškolské

Základní
Střední bez maturity
Střední s maturitou
Vysokoškolské

Profese

Zájmy

Barva vlasů

Barva očí

Rodinná anamnéza

Vyskytuje se ve vaší rodině nějaké závažná onemocnění (např. Downův syndrom, dědičné psychotické onemocnění, případy cévních mozkových příhod, trombózy dolních končetin, plicní embolie nebo nemoci či jiné poruchy srážlivosti krve)?

Ne Ano, u matky Ano, u otce Ano, u sourozenců Ano, u prarodičů

Vyplňte?

Osobní anamnéza

Prodělala jste v dětství nějaké vážnější onemocnění?

Ano

Jaké?

Máte v současnosti nějakým onemocnění, se kterým se léčíte?

Ano

Jaké?

Byla jste někdy operována?

Ano

Kdy a jaký druh operace (kromě gynekologických operací)?

Vyplňte

Užíváte v současnosti nějaké léky?

Ano

Jaké léky?

Máte nějaké alergie?

Ano

Jaké alergie?

Pijete pravidelně alkohol, kouříte cigarety nebo užíváte drogy?

Ne Alkohol Cigarety Drogy

Gynekologická anamnéza

V kolika letech jste měla poprvé menstruaci?

Vyplňte

Jaké je datum prvního dne poslední menstruace?

Zvolte datum

Jak dlouho trvá váš menstruační cyklus?

dní Menstruační cyklus

Jak dlouho trvá vaše menstruace?

dní Doba trvání menstruace

Máte vlastní děti?

Ano

Kdy se narodily? O jaký typ porodu šlo? Jaký je zdravotní stav narozených dětí?

Vyplňte

Potratila jste někdy?

Ano

Jednalo se o samovolný či zamlklý potrat? V jakém týdnu těhotenství to proběhlo?

Vyplňte

Proběhlo u vás někdy mimoděložní těhotenství?

Ano

Kdy a jaký typ mimoděložního těhotenství?

Vyplňte

Byla jste někdy na umělém přerušení těhotenství?

Ano

V jakém roce to bylo? Ve kterém týdnu bylo těhotenství přerušeno?

Vyplňte

Máte nějaká gynekologická onemocnění?

Ano

Jaká onemocnění a kdy?

Vyplňte

Prodělala jste nějaké gynekologické operace?

Ano

Jaké operace a kdy?

Vyplňte

Jak dlouho se snažite o otěhotnění se současným partnerem?

Vyplňte

Podstoupila jste již léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce (inseminace nebo IVF)?

Ano

V kterém roce? Jaké metody (inseminace / IVF / ICSI)? Jaké léky jste užívala? Jaký byl výsledek (počet folikul, vajíček, embryí)?

Výsledky posledních vyšetření

Jak jsou výsledky vaginálního ultrazvukové vyšetření (stav dělohy, vajeníčků, malé pánve, AFC)? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Hodnota AMH? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Hodnoty TSH, ft4, fT3, anti-TPO? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Hodnoty prolaktinu? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Hormonální profil - FSH, LH, P, E? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Další vyšetření (genetika, imunologie, hematologie)? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Cytologie? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Vyšetření prsu (výsledek, typ vyšetření - mamograf, ultrazvuk)? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Nahrajte prosím výsledky vyšetření z posledních 6 měsíců.

Přetáhněte soubory k nahrání
nebo Vyberte soubor

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Pokud dojde k jakékoliv změně v údajích zapsaných v tomto dotazníku je potřeba nám vše ihned nahlásit. Případné zamlčení jakýchkoliv skutečností ohledně vašeho současného nebo minulého stavu (zdravotního I jiného) by mohlo mít zásadní význam na celý průběh diagnostiky nebo léčby.

Informace o partnerovi

Mám zájem o social freezing (zmrazení vajíček bez partnera)

Ano, mám zájem

Ne, nemám zájem

Jak vás budeme oslovovat Jméno

Pole je povinné. Příjmení

Titul

Občanství

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

Pole je povinné. Datum narození

Pole je povinné. Rodné číslo

E-mail

Ulice a č. p.

PSČ

Město

Zdravotní pojišťovna

Tělesné údaje o partnerovi

kg Váha

cm Výška

Krevní skupina

Rh faktor

Rh+ (pozitivní)

Rh- (negativní)

Další informace

Dosažené vzdělání

Základní

Střední bez maturity

Střední s maturitou

Vysokoškolské

Základní
Střední bez maturity
Střední s maturitou
Vysokoškolské

Profese

Zájmy

Barva vlasů

Barva očí

Rodinná anamnéza

Ne Ano, u matky Ano, u otce Ano, u sourozenců Ano, u prarodičů

Vyplňte?

Osobní anamnéza

Prodělal jste v dětství nějaké vážnější onemocnění?

Ano

Jaké?

Máte v současnosti nějaké onemocnění, se kterým se léčíte?

Ano

Jaké?

Byl jste někdy operován?

Ano

Kdy a jaký druh operace (hlavně operace v dutině břišní a pohlavních orgánech)?

Vyplňte

Užíváte v současnosti nějaké léky?

Ano

Jaké léky?

Jste alergický na nějaké léky?

Ano

Jaké léky?

Pijete pravidelně alkohol, kouříte cigarety nebo užíváte drogy?

Ne Alkohol Cigarety Drogy

Urologická anamnéza

Máte nějaké urologické onemocnění?

Ano

Jaké?

Máte nějaké vrozené vady urogenitálního systému?

Ano

Jaké?

Prodělal jste nějaké urologické operace?

Ano

Jaké?

Plodnost

Jaký máte počet dětí se současnou partnerkou?

Vyplňte

Jaký máte počet dětí s předchozími partnerkami?

Vyplňte

Jaký byl výsledek posledního spermiogramu (pokud byl dělán)? Počet spermií na 1 ml.

Počet spermií na 1 ml.

Pohyblivost v %

Morfologie

měsíc
/rok Datum spermiogramu

Genetické vyšetření? Kdy vyšetření proběhlo?

Vyplňte

Máte zájem se na něco zeptat?

Veškerá komunikace je šifrována pomocí SSL a řídí se pravidly našich Zásad ochrany osobních údajů

Jak jste se o nás dozvěděli?

Doporučení známých / rodiny

Doporučení lékaře

Vyhledávač

Sociální sítě

Diskuzní fóra

Časopisy / noviny

Jiné

Doporučení známých / rodiny
Doporučení lékaře
Vyhledávač
Sociální sítě
Diskuzní fóra
Časopisy / noviny
Jiné

Jméno lékaře

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Dle článku 6 odst. 1 písm. a) nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, obecné nařízení o ochraně osobních údajů, uděluji souhlas se zpracováním mých výše uvedených osobních údajů pro účely:

evidence mé osoby jako zájemce o poskytnutí zdravotních služeb organizací a jednání o poskytnutí zdravotních služeb
zajištění podkladů pro úvodní konzultaci mého zdravotního stavu s lékařem a možnosti mé léčby v organizaci

Souhlas ke zpracování těchto údajů uděluji na dobu 12 měsíců. Udělený souhlas mohu kdykoli odvolat.

Dále dle článku 9 odst. 2 písm. a) nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, obecné nařízení o ochraně osobních údajů, uděluji výslovný souhlas se zpracováním mých výše uvedených osobních údajů zvláštní kategorie (zejména údajů o zdravotním stavu) pro účely:

zajištění podkladů pro úvodní konzultaci mého zdravotního stavu s lékařem a možnosti mé léčby v organizaci

Souhlas ke zpracování těchto údajů uděluji na dobu 12 měsíců. Udělený souhlas mohu kdykoli odvolat.

Další informace a ponaučení

Souhlas partnerky Bez vašeho souhlasu nelze formulář odeslat Souhlas partnera Bez vašeho souhlasu nelze formulář odeslat