Formular de contact

Înainte de începerea tratamentului, vă rugăm să completați cu atenție formularul de contact de mai jos. Acest lucru ne va ajuta să vă evaluăm starea de sănătate și să concepem un program individual de tratament pentru dvs., înainte de întâlnirea noastră inițială.

INFORMAȚII DESPRE DVS

ISTORICUL DVS MEDICAL

DATE PARTENER DE SEX MASCULIN

1 z 4

INFORMAȚII DESPRE DVS

Následuje: ISTORICUL DVS MEDICAL

INFORMAȚII DESPRE DVS

Cum ne vom adresa dumneavoastră Prenume

Acest câmp este obligatoriu Nume

Diploma

Cetatenie

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

Acest câmp este obligatoriu Data nasterii

Acest câmp este obligatoriu E-mail

Skype

Acest câmp este obligatoriu

Acest câmp este obligatoriu Strada si numar

Acest câmp este obligatoriu Cod Postal

Acest câmp este obligatoriu Oras

Acest câmp este obligatoriu

Tara

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

Descriere fizica

kg Greutate

cm Inaltime

Grupa sanguina

Factorul Rh

Rh+ (pozitiv)

Rh- (negativ)

În cazul donării de ovocite sau embrioni FIV

Cel mai înalt nivel de educație atins

Școala gimnazială

Liceu fără diplomă

Diplomă de liceu

Universitate sau Colegiu

Școala gimnazială
Liceu fără diplomă
Diplomă de liceu
Universitate sau Colegiu

Ocupație

Interes

Culoarea părului

Culoarea ochilor

Istoric personal

Sunteți tratat în prezent pentru orice condiție? Luați sau ați luat vreodată medicamente pe o perioadă mai mare de 1 lună?

Ce anume?

Completa

Ati fost vreodată operat?

Când și ce tip de intervenție chirurgicală (în special în cazul în care orice sistem reproductiv sau chirurgie abdominală a fost implicat)?

Completa

Ati avut vreodată răni grave?

Ce anume?

Completa

Istoricul familial

Vreun membru al familiei dumneavoastră au / a avut un copil/copii cu Sindromul Down sau alte sindroame?

Ce anume?

Completa

Vreun membru al familiei dumneavoastre suferă/ a suferit de accidente vasculare cerebrale, tromboză.,) embolie, boli de sânge sau orice altă tulburare?

Ce anume?

Completa

Vreun membru al familiei dumneavoastre (părinți, frați) a / au avut vreo boală gravă?

Ce anume?

Completa

Istoric ginecologic

Cat de des va vine menstruatia (de ex. la cate zile va vine menstruatia la 26-28 de zile , prima zi de menstruatie este calculata ca fiind prima zi de ciclu menstrual )?Cate zile dureaza menstruatia ?

zile Ciclu menstrual

zile Durata menstruatiei

Porodila jste? Kdy? Šlo o spontánní porod nebo císařský řez? Jaký je zdravotní stav narozených dětí?

Pokud ano, vyplňte

Ati avut vreodata pierderi de sarcina? Daca, cand? A fost chiuretaj sau avort spontan?

Pokud ano, vyplňte

Ultimul Test Papanicolau (va rog sa indicati anul si rezultatele)

Pokud ano, vyplňte

Prima zi a ultimului ciclu menstrual ( va rog sa indicati data si luna )

Selectare dată

Alegeti data

Aveti vreo alergie la medicamente?

Care dintre ele?

Care?

Stare de sanatate actuala

Jak dlouho se snažíte otěhotnět se současným partnerem?

Vyplňte dobu

Ultimele FSH, LH, AMH data testului și rezultatele.

Pokud ano, vyplňte

Ultima Serologie/ analize de sange pentru boli cu transmitere sexuală?

Data ultimei examinări Selectare dată

Hepatitis B (HBsAg, anti HBc)

Negativ

Pozitiv

Hepatitis C (anti HCV)

Negativ

Pozitiv

Syphilis (TPHA, RRR)

Negativ

Pozitiv

HIV (HIV1/2, p24)

Negativ

Pozitiv

Ultima dată și ultimul test TSH

Pokud ano, vyplňte

V-ati făcut un examen la sân? (data, tipul examinării - mamografie, ecografie mamara și rezultat)

Pokud ano, vyplňte

Vă rugăm să indicați numărul de inseminări anterioare, încercările FIV sau ICSI (dacă sunt deja tratate pentru o problemă de fertilitate) și orice complicații posibile pe care le-ați avut (sindromul de hiperstimulare OHSS, intervenții chirurgicale ...).

Pokud ano, vyplňte

Rezultatul ultimei stimulări ovariene - a) an, b) medicamente utilizate, c) prima doză, d) numărul de foliculi, e) numărul de ovocite , f) numărul de embrioni care au fost transferați, g) numărul de embrioni congelați.

Pokud ano, vyplňte

Data ultimului examen ginecologic? Rezultatele și data ultimei ecografii transvaginale?

Pokud ano, vyplňte

DATE PARTENER DE SEX MASCULIN

Cum ne vom adresa dumneavoastră Prenume

Acest câmp este obligatoriu Nume

Diploma

Cetatenie

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

Acest câmp este obligatoriu Data nasterii

E-mail

Strada si numar

Cod Postal

Oras

Date partner

kg Greutate

cm Inaltime

Grupa sanguina

Factorul Rh

Rh+ (pozitiv)

Rh- (negativ)

În cazul donării de ovocite sau embrioni FIV

Cel mai înalt nivel de educație atins

Școala gimnazială

Liceu fără diplomă

Diplomă de liceu

Universitate sau Colegiu

Școala gimnazială
Liceu fără diplomă
Diplomă de liceu
Universitate sau Colegiu

Ocupație

Interes

Culoarea părului

Culoarea ochilor

DATE PARTENER DE SEX MASCULIN

Sunteti tratat pentru vreo boală gravă acum?

Ce anume?

Ai mai fost tratat pentru vreo boală gravă?

Ce anume?

Luati vreun medicament?

Care dintre ele?

Vyplňte názvy léků, které partner užívá

Ati fost vreodată operat?

Când și ce tip de operație?

Completa

Sunteti alergic la vreun medicament?

Care dintre ele?

Care?

Ultima Serologie/ analize de sange pentru boli cu transmitere sexuală?

Data ultimei examinări Selectare dată

Hepatitis B (HBsAg, anti HBc)

Negativ

Pozitiv

Hepatitis C (anti HCV)

Negativ

Pozitiv

Syphilis (TPHA, RRR)

Negativ

Pozitiv

HIV (HIV1/2, p24)

Negativ

Pozitiv

Ultimele rezultate ale analizei materialului seminal/spermograma (dacă sunt efectuate).

Numărul de spermatozoizi pe 1 ml

Mobilitatea în %

Procentul de spermă care are o formă normală Morfologie

Orice comunicare este cât se poate de discretă, nu vă fie teamă să ne întrebați nimic

Toate comunicările sunt criptate folosind SSL și sunt guvernate de politica noastră de confidențialitate Politica de Confidențialitate

Este un acord privind politica de confidențialitate

În conformitate cu articolul 6 alineatul (1) litera (a) și în conformitate cu Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului privind protecția datelor cu caracter personal, sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal de mai sus în scopul:

păstrarea evidenței datelor mele cu caracter personal în calitate de solicitant/potențial client pentru servicii de asistență medicală de către organizație și negocieri privind furnizarea de servicii de asistență medicală
furnizarea de documente/informații legate de starea mea de sănătate pentru consultarea inițială la un medic cu posibilitate de tratament în cadrul Organizației

Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal pentru o perioadă de 12 luni. Am cunoștință de dreptul meu de a revoca acest consimțământ în orice moment.

În plus, în conformitate cu articolul 9 alineatul (2) litera (a) și în conformitate cu Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului privind protecția datelor cu caracter personal, sunt de acord în mod explicit cu prelucrarea datelor cu caracter personal din categorii speciale (în special informații privind starea mea de sănătate) în scopul:

furnizarea de documente/informații legate de starea mea de sănătate pentru consultarea inițială la un medic cu posibilitate de tratament în cadrul Organizației

Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal pentru o perioadă de 12 luni. Am cunoștință de dreptul meu de a revoca acest consimțământ în orice moment.

Další informace a ponaučení

Consimțământul partenerului (femeie) Formularul nu poate fi trimis fără acordul dumneavoastră Consimțământul partenerului (bărbat) Formularul nu poate fi trimis fără acordul dumneavoastră