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Centro di fecondazione assistita Praga, Repubblica Ceca
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Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

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Norfolk Island

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Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

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Pakistan (‫پاکستان‬‎)

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Palestine (‫فلسطين‬‎)

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Papua New Guinea

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South Africa

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Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

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Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

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Tanzania

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Timor-Leste

Togo

Tokelau

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Tunisia (‫تونس‬‎)

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Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

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Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

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Fiji

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Gambia

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Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

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Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

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Guyana

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Honduras

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Latvia (Latvija)

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Lesotho

Liberia

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Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

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Nigeria

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Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

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Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

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Peru (Perú)

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Portugal

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Seychelles

Sierra Leone

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South Africa

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Tanzania

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Tokelau

Tonga

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Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

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United States

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Uzbekistan (Oʻzbekiston)

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Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

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Dati del corpo

kg
cm

In caso IVF con ovociti o embrioni donati

Titolo di studio conseguito

Licenza media

Maturità

Diploma di qualifica professionale

Università

Anamnesi personale

Che cosa?

Quando e che tipo di intervento (soprattutto cavità addominale e organi di riproduzione)?

Che cosa?

Anamnesi familiarea

Che cosa?

Che cosa?

Che cosa?

Anamnesi ginecologica

Dopo quanti giorni normalmente ha le mestruazioni? (il 1 giorno del ciclo mestruale si conta dal giorno in cui inizia a sanguinare) e quanti giorni durano le mestruazioni?

giorni
giorni

Ha partorito? Quando? Parto naturale o cesareo? Qual è lo stato di salute del bambino o dei bambini?

Ha mai abortito? Quando? E‘ stata un’interruzione di gravidanza o aborto spontaneo?

L’ultimo Pap test? (anno e risultati)

La data del primo giorno delle ultime mestruazioni?

Anamnesi allergica

Quali?

Malattie attuali

Da quanto tempo cerca di essere gravida con il partner attuale?

Conosce i risultati degli ultimi test FSH, LH, AMH (data del test)?

Sono stati fatti gli esami per le malattie sessualmente trasmissibili?

La data dell’ultimo risultato

Conosce il valore del TSH (la data e il valore)?

Si è sottoposta all‘esame del seno? (la data, il tipo: l‘ecografia/la mammografia, il risultato)

Nel caso si fosse già curata per infertilità, scriva il numero delle inseminazioni, IVF o ICSI ed eventuali complicazioni (sindrome di iperstimolazione, interventi…)?

Lo svolgimento dell’ultima stimolazione a) anno, b) quali farmaci, c) il primo dosaggio, d) il numero dei follicoli, e) il numero di ovociti, f)il numero di embrioni da trasferire, g) il numero di embrioni crioconservati.

La data dell’ultima visita ginecologica? Qual’è stato il risultato dell’ultima ecografia e la data di questa?

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Quali?

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La data dell’ultimo risultato

Qual è stato il risultato dell’ultimo spermiogramma (se fatto)?

 
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