Questionnaire d’admission

Veuillez remplir le questionnaire suivant en toute conscience. Si vous ne savez pas comment répondre à une question, vous pouvez passer à la question suivante. L’objectif est de faciliter à nos médecins la préparation à la consultation d’entrée. Compléter le questionnaire ne constitue toutefois pas une condition pour que la consultation d’entrée ait lieu.

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Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

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Antigua and Barbuda

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Aruba

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Bahamas

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British Virgin Islands

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Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

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Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

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Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

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Hungary (Magyarország)

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India (भारत)

Indonesia

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Ireland

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Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

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Maldives
Mali
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Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
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Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
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Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

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Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
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Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
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Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
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Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
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Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
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Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
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Kosovo
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Maldives
Mali
Malta
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Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
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Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
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Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
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Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
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Singapore
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Somalia (Soomaaliya)
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Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
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Informations physiques

kg Poids

cm Taille

Groupe sanguin

Facteur Rhésus

Rh+ (positif)

Rh- (négatif)

Informations supplémentaires

Niveau d’études atteint

L'éducation de base

Lycée sans matricule

École secondaire avec matricule

Université

L'éducation de base
Lycée sans matricule
École secondaire avec matricule
Université

Profession

Centres d’intérêt

Couleur des cheveux

Couleur des yeux

Antécédents médicaux familiaux

Existe-t-il dans votre famille des pathologies graves (comme le syndrome de Down, des maladies psychiatriques héréditaires, des cas d’accidents vasculaires cérébraux, de thromboses des membres inférieurs, d’embolie pulmonaire ou d’autres problèmes de coagulation sanguine) ?

Non Oui, chez la mère Oui, chez le père Oui, chez les frères et sœurs Oui, chez les grands-parents

Compléter

Antécédents médicaux personnels

Avez-vous souffert de certaines pathologies non bénignes pendant votre enfance ?

Non

Oui

Quel genre?

Suivez-vous actuellement un traitement pour une certaine maladie ?

Non

Oui

Quel genre?

Avez-vous déjà été opérée ?

Non

Oui

Quand a eu lieu l’opération et de quelle nature a-t-elle été (hormis les opérations gynécologiques) ?

Compléter

De quels médicaments s’agit-il ?

Non

Oui

De quels médicaments s’agit-il ?

Souffrez-vous d’allergies ?

Non

Oui

De quelles allergies s’agit-il ?

Consommez-vous régulièrement des boissons alcoolisées, fumez-vous ou faites-vous usage de produits stupéfiants ?

Non Alcool Cigarettes Drogues

Antécédents gynécologiques

Quel a été l’âge de vos premières règles ?

Quelle est la date du premier jour de vos dernières règles ?

Compléter

Sélectionnez une date

Quelle est la durée habituelle de votre cycle menstruel ?

Quelle est la durée habituelle de vos règles ?

jours Cycle menstruel

jours Durée des menstruations

Avez-vous déjà procréé ?

Non

Oui

Quand vos enfants sont-ils nés ? De quelle manière les accouchements ont-ils eu lieu ? Quel est l’état de santé de vos enfants ?

Compléter

Avez-vous déjà subi une fausse couche ou un avortement ?

Non

Oui

S’agissait-il d’une fausse couche spontanée ou d’un avortement volontaire ? À quelle semaine de grossesse cela a-t-il eu lieu ?

Compléter

Avez-vous déjà connu une grossesse extra-utérine ?

Non

Oui

Quand et de quel type de grossesse extra-utérine s’agissait-il ?

Compléter

Avez-vous déjà fait l’objet d’une intervention volontaire de grossesse ?

Non

Oui

A quelle année cela a eu lieu ? À quelle semaine de grossesse ?

Compléter

Souffrez-vous de pathologies d’ordre gynécologique ?

Non

Oui

De quelles pathologies s’agit-il et quand ont-elles eu lieu ?

Compléter

Avez-vous subi des opérations d’ordre gynécologique ?

Non

Oui

De quelles opérations s’agit-il et quand ont-elles eu lieu ?

Compléter

Depuis combien de temps essayez-vous de tomber enceinte avec votre partenaire actuel ?

Compléter

Avez-vous déjà suivi un traitement d’assistance médicale à la procréation (par insémination ou FIV – fécondation in vitro) ?

Non

Oui

En quelle année ? Quelles méthodes (insémination / FIV / ICSI) ? Quels médicaments avez-vous utilisé ? Quels ont été les résultats (nombre de follicules, d’ovocytes, d’embryons) ?

Résultats des derniers examens

Quels sont les résultats de l’hystérosonographie (état de l’utérus, des ovaires, du pelvis, antéversion ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Compléter

Taux d’AMH ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Compléter

Taux TSH, ft4, fT3, anti-TPO ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Compléter

Taux de prolactine ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Compléter

Profil hormonal - FSH, LH, P, E ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Compléter

Autres examens (génétiques, immunologiques, hématologiques) ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Compléter

Cytologie ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Compléter

Examen des seins (résultats, type d’examen – mammographie, ultrasons) ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Compléter

Merci d’enregistrer les résultats des traitements datant des 6 derniers mois.

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Dans le cas d’une quelconque modification des données fournies dans le présent formulaire, veuillez nous en informer immédiatement. Un éventuel manquement à communiquer toute information pertinente relative à votre état de santé ou d’autres facteurs peut avoir une importance significative sur l’ensemble du diagnostic ou du traitement.

Informations sur l’homme

Je suis intéressé par un « social freezing (congélation de gamètes en l’absence de partenaire)

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Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
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Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Rh+ (positif)

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Informations supplémentaires

Niveau d’études atteint

L'éducation de base

Lycée sans matricule

École secondaire avec matricule

Université

L'éducation de base
Lycée sans matricule
École secondaire avec matricule
Université

Profession

Centres d’intérêt

Couleur des cheveux

Couleur des yeux

Antécédents médicaux familiaux

Non Oui, chez la mère Oui, chez le père Oui, chez les frères et sœurs Oui, chez les grands-parents

Compléter

Antécédents médicaux personnels

Avez-vous souffert de certaines pathologies non bénignes pendant votre enfance ?

Non

Oui

Quel genre?

Suivez-vous actuellement un traitement pour une certaine maladie ?

Non

Oui

Quel genre?

De quoi s’agit-il ?

Non

Oui

Quand et de quel type d’opération s’agissait-il (surtout si cela concerne la cavité abdominale et les organes génitaux) ?

Compléter

De quels médicaments s’agit-il ?

Non

Oui

De quels médicaments s’agit-il ?

Présentez-vous des allergies à certains médicaments ?

Non

Oui

De quels médicaments s’agit-il ?

Consommez-vous régulièrement des boissons alcoolisées, fumez-vous ou faites-vous usage de produits stupéfiants ?

Non Alcool Cigarettes Drogues

Antécédents urologiques

Souffrez-vous d’une pathologie urologique ?

Non

Oui

Quel genre?

De quelle pathologie s’agit-il ?

Non

Oui

Quel genre?

De quelle affection s’agit-il ?

Non

Oui

Quel genre?

Fertilité

Combien avez-vous d’enfants avec votre partenaire actuelle ?

Compléter

Combien avez-vous d’enfants de vos anciennes partenaires ?

Compléter

Quel a été le résultat de votre dernier spermogramme (si vous en avez effectué un) ?

Nombre de spermatozoïdes pour 1 ml

Mobilité en %

Morphologie

mois
/année Date du spermogramme

Avez-vous fait l’objet d’un examen génétique ? Quand a-t-il eu lieu ?

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