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Fertility Centre Prague, Czech Republic
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Questionnaire d’admission

Veuillez remplir le questionnaire suivant en toute conscience. Si vous ne savez pas comment répondre à une question, vous pouvez passer à la question suivante. L’objectif est de faciliter à nos médecins la préparation à la consultation d’entrée. Compléter le questionnaire ne constitue toutefois pas une condition pour que la consultation d’entrée ait lieu.

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Quand a eu lieu l’opération et de quelle nature a-t-elle été (hormis les opérations gynécologiques) ?

Antécédents gynécologiques

Quel a été l’âge de vos premières règles ?

Quelle est la date du premier jour de vos dernières règles ?

Quelle est la durée habituelle de votre cycle menstruel ?

Quelle est la durée habituelle de vos règles ?

jours
jours

Quand vos enfants sont-ils nés ? De quelle manière les accouchements ont-ils eu lieu ? Quel est l’état de santé de vos enfants ?

S’agissait-il d’une fausse couche spontanée ou d’un avortement volontaire ? À quelle semaine de grossesse cela a-t-il eu lieu ?

Quand et de quel type de grossesse extra-utérine s’agissait-il ?

A quelle année cela a eu lieu ? À quelle semaine de grossesse ?

De quelles pathologies s’agit-il et quand ont-elles eu lieu ?

De quelles opérations s’agit-il et quand ont-elles eu lieu ?

Depuis combien de temps essayez-vous de tomber enceinte avec votre partenaire actuel ?

En quelle année ? Quelles méthodes (insémination / FIV / ICSI) ? Quels médicaments avez-vous utilisé ? Quels ont été les résultats (nombre de follicules, d’ovocytes, d’embryons) ?

Résultats des derniers examens

Quels sont les résultats de l’hystérosonographie (état de l’utérus, des ovaires, du pelvis, antéversion ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Taux d’AMH ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Taux TSH, ft4, fT3, anti-TPO ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Taux de prolactine ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Profil hormonal - FSH, LH, P, E ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Autres examens (génétiques, immunologiques, hématologiques) ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Cytologie ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

Examen des seins (résultats, type d’examen – mammographie, ultrasons) ? Quand l’examen a-t-il eu lieu ?

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Antécédents médicaux personnels

Quand et de quel type d’opération s’agissait-il (surtout si cela concerne la cavité abdominale et les organes génitaux) ?

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Combien avez-vous d’enfants avec votre partenaire actuelle ?

Combien avez-vous d’enfants de vos anciennes partenaires ?

Quel a été le résultat de votre dernier spermogramme (si vous en avez effectué un) ?

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