RO
(Current language)
Will be turned off.

Chestionar de intrare

Stimați clienți,
apreciem interesul dumneavoastră și dorim să vă rugăm să completați acest chestionar de intrare. Răspunsurile dumneavoastră ne vor ajuta să adunăm informațiile de care avem nevoie pentru a pregăti cel mai bun și mai adecvat tratament pentru dumneavoastră. Vă rugăm să răspundeți cât mai exact și veridic posibil. Dacă nu știți răspunsul la o întrebare, săriți pur și simplu peste ea și mergeți mai departe. Toate răspunsurile sunt voluntare și strict confidențiale.

CUSTOM CSS

Informații despre femeie

CUSTOM CSS

Informații despre tine

Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu
Vă rugăm să selectați
Câmpul este obligatoriu

Detalii fizice

kg
cm

Istoria femeii

Antecedente familiale

Istoric personal

Istoric ginecologic

dní
dní
Infertilitate

Rezultatele ultimelor examinări

Suntem interesați în special de:
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.
Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.

Informații despre partener

CUSTOM CSS

Informații despre partener

Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu
Câmpul este obligatoriu

Datele fizice ale partenerului

kg
cm

Istoria partenerului

Antecedente familiale

Antecedente personale

Antecedente urologice

Fertilitate

Max file size 10MB.
Formate acceptate: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC
Uploading...
Se încarcă...
fileuploaded.jpg
Încărcarea a eșuat. Dimensiunea maximă a fișierelor este de 10 MB.

Completând

Informații suplimentare

Vă rugăm să selectați

Consimțământul cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal

Informații suplimentare privind prelucrarea datelor dvs. cu caracter personal în scopul îndeplinirii contractului și a obligațiilor legale ale operatorului în legătură cu furnizarea serviciilor convenite, precum și drepturile dvs. legate de prelucrarea datelor cu caracter personal (dreptul de acces, corectare, ștergere etc.) și modul de exercitare a acestora sunt disponibile AICI. Prin trimiterea chestionarului, luați cunoștință de informațiile privind prelucrarea datelor cu caracter personal.

Mulțumim! Trimitea ta a fost primită!
Oops! Ceva a mers prost în timpul trimiterii formularului.