Vstupní dotazník IVF léčby

Informace o ženě

CUSTOM CSS

Informace o vás

Jméno

Pole je povinné.

Příjmení

Pole je povinné.

Datum narození

Pole je povinné.

E-mail

Pole je povinné.

Telefon

Pole je povinné.

Ulice a č.p.

Pole je povinné.

Město

Pole je povinné.

PSČ

Pole je povinné.

Stát

Prosím vyberte

Resetovat výběr

Link 1

Pole je povinné.

Tělesné údaje

Váha

Výška

Anamnéza ženy

Rodinná anamnéza

Vyskytuje se ve vaší rodině nějaké závažná onemocnění (např. Downův syndrom, dědičné psychotické onemocnění, případy cévních mozkových příhod, trombózy dolních končetin, plicní embolie, nádory vaječníků, prsu nebo vejcovodů u žen (prsa i mužů) po 45 let věku nebo nemoci či jiné poruchy srážlivosti krve)?

Ano

Osobní anamnéza

Prodělala jste v dětství nějaké vážnější onemocnění/úraz?

Ano

Máte v současnosti nějakým onemocnění, se kterým se léčíte?

Ano

Byla jste někdy operována?

Ano

Užíváte v současnosti nějaké léky?

Ano

Máte nějaké alergie?

Ano

Pijete pravidelně alkohol, kouříte cigarety nebo užíváte drogy?

Alkohol

Cigarety

Drogy

Gynekologická anamnéza

V kolika letech jste měla poprvé menstruaci?

Jak dlouho trvá váš menstruační cyklus?

dní

Jak dlouho trvá vaše menstruace?

dní

Počet těhotenství ( porody, potraty, mimoděložní těhotenství )

Poznámka

Prodělala jste nebo máte nějaké gynekologické onemocnění nebo operace?

Ano

Neplodnost

Jak dlouho se snažite o otěhotnění se současným partnerem?

Podstoupila jste již léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce (inseminace nebo IVFICSI nebo IVF cykly dárcovské)?

Ano

V kterém roce? Jaké metody (inseminace / IVF / ICSI)?

Výsledky posledních vyšetření

Nahrajte prosím výsledky vyšetření z posledních 6 měsíců.

Zajímá nás zejména:

Jak jsou výsledky vaginálního ultrazvukové vyšetření (stav dělohy, vaječníků, malé pánve, AFC)?

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Hodnota AMH? Hodnoty TSH, ft4, fT3, anti-TPO?

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Hodnoty prolaktinu?

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Hormonální profil - FSH, LH

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Další vyšetření (genetika, imunologie, hematologie)?

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Cytologie. Vyšetření prsu (výsledek, typ vyšetření - mamograf, ultrazvuk)?

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Informace o partnerovi

CUSTOM CSS

Informace o partnerovi

Mám zájem o social freezing (zmrazení vajíček bez partnera)

Ano

Jméno

Pole je povinné.

Příjmení

Pole je povinné.

Datum narození

Pole je povinné.

E-mail

Telefon

Tělesné údaje o partnerovi

Váha

Výška

Anamnéza partnerovi

Rodinná anamnéza

Vyskytuje se ve vaší rodině nějaké závažná onemocnění (např. Downův syndrom, dědičné psychotické onemocnění, případy cévních mozkových příhod, trombózy dolních končetin, plicní embolie nebo nemoci či jiné poruchy srážlivosti krve)?

Ano

Osobní anamnéza

Prodělala jste v dětství nějaké vážnější onemocnění?

Ano

Máte v současnosti nějaké onemocnění, se kterým se léčíte?

Ano

Byla jste někdy operován?

Ano

Užíváte v současnosti nějaké léky?

Ano

Jste alergický?

Ano

Pijete pravidelně alkohol, kouříte cigarety nebo užíváte drogy?

Alkohol

Cigarety

Drogy

Urologická anamnéza

Máte nějaké urologické onemocnění?

Ano

Máte nějaké vrozené vady urogenitálního systému?

Ano

Prodělal jste nějaké urologické operace?

Ano

Plodnost

Jaký máte počet dětí se současnou partnerkou?

Jaký máte počet dětí s předchozími partnerkami?

Jaký byl výsledek posledního spermiogramu (pokud byl dělán)? Počet spermií na 1 ml.

Upload File

Nahrát soubor

Max file size 10MB.

Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Uploading...

Nahrávání...

fileuploaded.jpg

Nahrávání se nezdařilo. Maximální velikost souborů je 10 MB.

Dokončování

Dodatečné informacce

Máte zájem se na něco zeptat?

Jak jste se o nás dozvěděli?

Prosím vyberte

Resetovat výběr

Link 1

Jméno lékaře

Prosím upřesněte

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Bližší informace o zpracování Vašich osobních údajů za účelem plnění smlouvy a zákonných povinností správce v souvislosti s poskytováním sjednaných služeb, jakož i o Vašich právech souvisejících se zpracováním osobních údajů (právu na přístup, opravu, výmaz atd.) a o způsobech jejich uplatnění jsou dostupné ZDE. Odesláním dotazníku berete informace o zpracování osobních údajů na vědomí.

Souhlas

Souhlas partnerky

Souhlas partnera

Pole je povinné.