Ghid pentru imunologia reproducerii

Când este adecvată testarea imunologică?
Examinarea de laborator a unei femei
Examen de laborator masculin
Examinarea cuplurilor cu tulburări de fertilitate
Terapia imunologică - imunointervenția

Imunologia reproductivă interferează cu natura, funcția și dezvoltarea celulelor germinale precum sperma și ovulul. Ea se ocupă de interrelațiile sistemului imunitar, în special în dezvoltarea spermatozoizilor și a ovocitelor, a embrionului și a atașamentului acestuia la mamă, precum și a sarcinii timpurii și târzii sub forma diferitelor tulburări de sarcină - determinate, de asemenea, imunologic -, inclusiv, de exemplu, avort spontan, preeclampsie sau alte complicații materne asociate cu boala de bază, posibil legate de fertilizarea in vitro însăși.

Astăzi se estimează că aproximativ 10% dintre cuplurile cu tulburări de fertilitate au un dezechilibru în reacțiile imunologice.

La FIV, ne concentrăm pe tratarea dezechilibrelor sistemului imunitar la ambii parteneri care pot afecta capacitatea de reproducere și procesul de tratament. Testele imunologice vor dezvălui dacă o problemă a sistemului dumneavoastră imunitar este cauza infertilității dumneavoastră. Dacă da, imunologul nostru vă va ajuta să tratați acest dezechilibru pentru a vă maximiza șansele de a rămâne însărcinată.

Când este adecvată testarea imunologică?

Este indicată examinarea imunologică:

• după excluderea sau rezolvarea altor cauze etiologice ale sterilității,
• după două cicluri FIV nereușite
• sau după două transferuri de embrioni nereușite dacă unul dintre parteneri are un diagnostic cunoscut de tulburare imună (de exemplu, autoimunitate sistemică, malignitate, boală tiroidiană etc.)

Pe baza istoricului medical și a stării clinice actuale, imunologul va programa testele necesare pentru a detecta sau a exclude factorii imunologici ai infertilității. Analizând rezultatele testelor recomandate, el sau ea va elabora un plan de tratament și va programa controale pentru a determina efectul tratamentului.

Examinarea de laborator a femeilor

Sterilitate

Femeile cu sterilitate nu reușesc să conceapă spontan. Prin urmare, căutăm cauza problemelor chiar la începutul procesului, și anume în stadiul contactului spermă-ouă, și le completăm cu examinări ale bolilor imunologice de bază și teste de imunitate celulară. Monitorizăm:

• Parametrii de bază: nivelul imunoglobulinelor serice, numărul de bază și tipurile de celule albe din sânge, sau o analiză a sângelui, CRP - examinarea s-a axat pe markerii de bază ai inflamației.
• Anticorpi ai fișierului de reproducere: anticorpi împotriva spermei, ovarelor și zonei pellucida (învelișul oului) - testul monitorizează reacția împotriva antigenelor reproductive.
• AMH (hormon anti-müllerian): Cantitatea acestui hormon se corelează cu rezerva ovariană individuală de ovule.
• Autoanticorpi: Anticorpi împotriva structurilor propriului corp: Anticorpii împotriva antigenelor nucleare (ANA) sunt un marker comun al bolilor autoimune, anti TPO apar cu afectare tiroidiană, anti-tTG sunt întâlnite în boala celiacă, anticorpii antifosfolipidici sunt îndreptați împotriva factorilor de coagulare a sângelui.
• Activitatea celulelor NK: Am cultivat limfocitele NK ale pacienților împreună cu agenți de stimulare - spermă, linie de trofoblast și un activator potent nespecific și am monitorizat expresia CD69 pe suprafața celulelor NK și NKT. Expresia ridicată a markerilor de activare după stimularea spermei sau a trofoblastului indică o reactivitate citotoxică crescută îndreptată împotriva antigenelor partenerului/fetalului și poate afecta succesul concepției sau crește riscul de avort spontan. De asemenea, numărul de celule NK și NKT din sânge nu poate fi prea ridicat.
• Producția de citokine: Cultivăm limfocitele T ale pacientului împreună cu agenți stimulatori - spermă, linie de trofoblast și un activator puternic nespecific - și monitorizăm cantitatea de citokine din interiorul celulelor. Producția de IL-4 și IL-10 embrioprotectoare este de dorit; nivelurile ridicate de IFN-gamma și TNF-alfa embriotoxice sunt un semn al acordării proinflamatorii a organismului și un risc datorat sarcinii.

Infertilitate

Infertilitatea este o stare de avort spontan repetat. Femeile cu infertilitate rămân însărcinate, dar nu pot concepe și da naștere unui făt viabil, iar problema imunologică poate apărea în orice stadiu al sarcinii. Ne uităm la:

• Parametrii de bază: nivelul imunoglobulinelor serice, numărul de bază și tipurile de celule albe din sânge, sau o analiză a sângelui, CRP - examinarea s-a axat pe markerii de bază ai inflamației.
• Autoanticorpi: Anticorpi împotriva structurilor propriului orgamism: Anticorpii împotriva antigenelor nucleare (ANA) sunt o caracteristică comună a bolilor autoimune, dintre care unele (anticorpii ENA) sunt, de asemenea, riscante pentru dezvoltarea fetală, anti TPO apar în cazul afectării tiroidei, anti-tTG sunt întâlnite în boala celiacă, anticorpii antifosfolipidici sunt îndreptați împotriva factorilor de coagulare a sângelui.
• Componentele complementului: Complementul este un sistem complex de proteine din sânge cu ajutorul căruia sistemul imunitar identifică substanța nocivă și decide în mare măsură modul în care această substanță nocivă va fi distrusă. Dacă unele dintre componentele complementului nu funcționează suficient sau corect, sistemul imunitar poate avea șanse mai mici de a induce o toleranță adecvată la făt. Consecința poate fi pierderea timpurie și târzie a sarcinii, preeclampsia și unele alte complicații ale sarcinii. În această privință, componenta complementului care face obiectul cercetării este în principal lectina care leagă mannoza (MBL).
• AMH (hormon anti-müllerian): Cantitatea acestui hormon se corelează cu rezerva ovariană individuală de ovule.
• Activitatea celulelor NK: Am cultivat limfocitele NK ale pacienților împreună cu agenți de stimulare - spermă, linie de trofoblast și un activator potent nespecific și am monitorizat expresia CD69 pe suprafața celulelor NK și NKT. Expresia ridicată a markerilor de activare după stimularea spermei sau a trofoblastului indică o reactivitate citotoxică crescută îndreptată împotriva antigenelor partenerului/fetalului și poate afecta succesul concepției sau crește riscul de avort spontan.
• Producția de citokine: Cultivăm limfocitele T ale pacientului împreună cu agenți de stimulare - spermă, linie de trofoblast și un activator puternic nespecific și monitorizăm cantitatea de citokine din celule. Producția de IL-4 și IL-10 embrio-protectoare este de dorit; nivelurile ridicate de IFN-gamma și TNF-alfa embriotoxice sunt un semn al acordării pro-inflamatorii a organismului.

Uneori poate exista o situație în care analizele de sânge imunologice de reproducere sunt normale, dar noi încă suspectăm o cauză imunologică a tulburării de fertilitate. Acest lucru este valabil atât pentru sterilitate, cât și pentru infertilitate. În acest caz, se poate efectua testarea imunologică a globulelor albe prezente direct în mucoasa uterină, așa-numita imunofenotipare uNK. Se prelevează o mică bucată de mucoasă uterină (aproximativ 1 mm) într-o anumită etapă a ciclului menstrual și se examinează numărul și natura globulelor albe individuale, în special limfocitele NK uterine.

Aceste celule sanguine foarte utile pot fi rare în uter (așa-numita activare in situ  insuficientă), pot fi abundente, dar cu activitate "ucigașă" incorectă (așa-numitul imunofenotip citotoxic) sau, în plus față de predominanța limfocitelor NK "ucigașe", absența limfocitelor NK protectoare/embrioprotectoare este, de asemenea, o problemă. În funcție de constatări, medicul este apoi capabil să individualizeze imunomodularea terapeutică.

În contextul unei viziuni globale a problemei, este esențial ca și bărbatul să fie supus examinării. Ne concentrăm pe analiza spermei.

Examen de laborator masculin

Spemiogramă

Metoda de primă alegere pentru examinarea imunologică a bărbaților este spermiograma în conformitate cu standardele OMS din 2010. Pentru determinarea corectă a spermogramei, este important să se respecte regulile de bază de colectare:

• Se recomandă un minim de trei până la patru zile de abstinență sexuală înainte de recoltare.
• Se efectuează într-un recipient de colectare steril.
• Ejacularea nu trebuie să provină dintr-un prezervativ, care conține de obicei spermicide.
• Proba trebuie livrată la laborator în termen de 60 de minute la o temperatură apropiată de cea a corpului.

Principalii parametri evaluați includ:

• volumul și pH-ul ejaculatului,
• concentrația de spermă,
• mișcarea lor,
• morfologie și vitalitate
• numărul de leucocite.

Pentru determinarea parametrilor menționați mai sus ai ejaculatului, se utilizează o combinație de microscopie optică clasică (motilitate, morfologie) și citometrie în flux, care examinează numărul de spermatozoizi și leucocite, precum și vitalitatea spermei. În plus, această metodă verifică integritatea acrosomului spermatic și prezența proteinelor intra-acrosomale în capul spermei. Acrosomul conține enzimele hialuronidază și acrozină, care acoperă membrana exterioară a ovulului, numită zona pellucida, permițând nucleului haploid al spermatozoizilor să pătrundă în ovul.

Vitalitatea spermei

Viabilitatea spermei se măsoară cu ajutorul iodurii de propidiu, care penetrează membrana distrusă a celulelor moarte și se leagă de ADN. Vitalitatea se calculează ca procent de spermatozoizi vii din numărul total de spermatozoizi

Numărul spermatozoizilor și numărul leucocitelor

Măsurarea numărului de spermatozoizi și leucocite se bazează pe adăugarea unui standard intern (bile fluorescente cu număr cunoscut) la proba de ejaculare.

Vorbim de oligozoospermie într-o spermiogramă cu o concentrație de spermatozoizi mai mică de 15 milioane/ml. Detectarea leucocitelor din eșantion se realizează cu ajutorul anticorpului anti-CD45 PE-Cy™5. Dacă numărul leucocitelor este ridicat (> 1 × 106/ml), trebuie indicată examinarea microbiologică a ejaculatului pentru a exclude o cauză infecțioasă.

Măsurarea integrității acrosomului

Măsurarea integrității acrosomului se bazează pe detectarea proteinei intra-acrosomale (IAP), care este prezentă în acrosom. Dacă acrosomul spermatozoizilor nu este perturbat, această proteină nu poate fi detectată. În cazul spermatozoizilor cu o membrană ruptă, această proteină este disponibilă pentru anticorpul împotriva IAP și este detectată.

Valori normale: < 30 % din spermatozoizii patologici.

Prezența proteinei intra-acrosomale

După întreruperea sau permeabilizarea membranei spermei, proteina intraacrosomală (IAP) devine disponibilă pentru anticorpul anti-IAP și este detectată. Dacă sperma nu conține proteina intraacrosomală, aceasta nu este detectată de anticorpul anti-IAP după permeabilizarea spermei. Valori normale: > 65 % din spermatozoizi. Dacă bariera hematotesticulară este încălcată la un bărbat (prin leziune, inflamație, intervenție chirurgicală, ca urmare a unei tumori...), celulele imunocompetente ajung la caracteristicile de suprafață ale spermatozoizilor și pot fi produși anticorpi antispermatozoizi. În ejaculat, se determină anticorpii de legare a spermei din clasele IgA și IgG prin testul direct MAR. Se evaluează la microscop.

Rezultat normal: < 50% din spermatozoizii mobili cu anticorpi legați.

Examinarea cuplurilor cu tulburări de fertilitate

Testarea sistemului imunitar al ambilor parteneri ar trebui să facă parte din îngrijirea cuplurilor cu probleme de fertilitate.

Se crede că aproximativ 10% din toate sterilitățile au o cauză imunologică.

Tulburările pot apărea atât în imunitatea umorală (anticorpi), cât și în cea celulară. Așa-numitele boli imunopatologice pot apărea mascat, fără dificultăți evidente. Cu toate acestea, ele declanșează o reacție inflamatorie în organism și perturbă astfel echilibrul mecanismelor imunitare. Sarcina are nevoie de inducerea așa-numitei toleranțe imunologice a fătului de către sistemul imunitar al mamei; inflamația este nocivă pentru acesta.

Scopul examinării imunologice este de a diagnostica cauza dezechilibrului, care este apoi tratată și restabilită în mod corespunzător.

Fără un tratament imunologic suficient de lung și de bine țintit, apar eșecuri repetate ale tratamentului FIV, partenerii devin stresați și sănătatea lor continuă să se deterioreze. Grupul țintă pentru tratament:

• Cuplurile (în special cele în vârstă de 35 de ani și peste) care nu au conceput după un an de relații sexuale regulate neprotejate.
• Cupluri care nu au conceput după unul până la două sau mai multe programe FIV (factorul vârstă este important).
• Pacienții după două sau mai multe avorturi spontane (factorul vârstă trebuie respectat, în special la femei).
• Pacientele după orice pierdere de sarcină avansată, cu antecedente de preeclampsie, sindrom HELLP sau alte complicații ale sarcinii cu posibilă implicare a tulburărilor imune.
• Cupluri cu boli autoimune, cancer sau alte diagnostice grave.
• Cupluri înainte de crioconservarea spermei sau a ovulelor din cauza unui diagnostic grav de cancer și înainte de intervenții medicale (chirurgie, chimioterapie).

Terapia imunologică - imunointervenție

Termenul de imunointervenție se referă la influențarea artificială și direcționată a reacțiilor imunitare ale organismului. Terapia de imunointervenție poate fi

• imunosupresoare (suprimarea răspunsului imunitar),
• imunosubstituirea (completarea componentelor lipsă ale imunității),
• Imunonormalizare
• sau imunomodulatoare (afectează doar unele procese din reacțiile imunitare).

Terapia imunointervențională a factorilor imunologici ai infertilității s-a dezvoltat rapid în ultimii ani. În prezent, arsenalul nostru de tratament include în principal

• corticosteroizi,
• antimalariale,
• tiopurine,
• inhibitori de fosfodiesterază,
• antigregancia,
• intralipide,
• imunoglobuline polispecifice și altele.

La selectarea și utilizarea procedurilor terapeutice, respectăm recomandările Societății Europene de Imunologie a Reproducerii (ESRI) și ale Societății Internaționale de Imunologie a Reproducerii (ISIR). În Republica Cehă, cooperăm, printre altele, pe platforma Grupului de lucru pentru imunologia reproducerii al Societății Cehe de Alergologie și Imunologie Clinică a Societății Medicale Cehe J. E. Purkyně.

Sunteți gata să faceți primul pas?

Descărcați Ghidul de imunologie reproductivă sub formă de broșură PDF.