Kwestionariusz

Przed rozpoczęciem leczenia uprzejmie prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza kontaktowego. Pomoże nam to ocenić Państwa zdrowie i zaprojektować indywidualny program leczenia przed naszym pierwszym spotkaniem.

Informacje o kobiecie

Anamneza kobiety

Informacje o mężczyźnie

Anamneza mężczyzny

1 z 4

Informacje o Tobie

Následuje: Historia chorób

Informacje o Tobie

Imię

To pole jest wymagane. Nazwisko

Tytuł

Obywatelstwo

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

To pole jest wymagane. Data urodzenia

To pole jest wymagane.

Państwo

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

To pole jest wymagane. E-mail

Skype

To pole jest wymagane.

To pole jest wymagane. Ulica i numer

To pole jest wymagane. Kod pocztowych

To pole jest wymagane. Miasto

Dane fizyczne

kg Waga

cm Wzrost

Grupa krwi

Współczynnik Rh

Rh+ (pozytywny)

Rh- (ujemny)

Więcej informacji

Najwyższy osiągnięty poziom wykształcenia

Szkoła średnia

Liceum bez dyplomu

Dyplom ukończenia szkoły średniej

Uniwersytet lub szkoła wyższa

Szkoła średnia
Liceum bez dyplomu
Dyplom ukończenia szkoły średniej
Uniwersytet lub szkoła wyższa

Zawód

Zainteresowania

Kolor włosów

Kolor oczu

Historia rodziny

Czy masz w rodzinie jakieś poważne schorzenia (np. zespół Downa, dziedziczną chorobę psychotyczną, udary, zakrzepicę kończyn dolnych, zatorowość płucną lub choroby lub inne zaburzenia krzepnięcia krwi)?

Nie Tak, u mamy Tak, do ojca Tak, u rodzeństwa Tak, u dziadków

Wypełnij

Historia chorób

Czy jako dziecko cierpiałaś/eś na poważniejsze choroby?

Nie

Tak

Jakie?

Czy obecnie masz jakieś choroby, na które jesteś leczona/y?

Nie

Tak

Jakie?

Czy kiedykolwiek miałaś operację?

Nie

Tak

Kiedy i jaki rodzaj operacji (oprócz operacji ginekologicznych)?

Wypełnij

Czy obecnie przyjmujesz jakieś leki?

Nie

Tak

Jakie?

Czy masz jakieś alergie?

Nie

Tak

Jakie alergie?

Czy regularnie pijesz alkohol, palisz papierosy lub zażywasz narkotyki?

Nie Alkohol Papierosy Narkotyki

Historia ginekologiczna

W jakim wieku po raz pierwszy miesiączkowałaś?

Jaka jest data pierwszego dnia ostatniej miesiączki?

Wypełnij

Wybierz datę

Jak długo trwa twój cykl menstruacyjny?

Jak długo trwa twój okres?

dni Cykl menstruacyjny

dni Czas trwania miesiączki

Czy masz własne dzieci?

Nie

Tak

Kiedy oni się urodzili? Jaki to był rodzaj urodzenia? Jaki jest stan zdrowia noworodków?

Wypełnij

Czy kiedykolwiek miałaś poronienie ?

Nie

Tak

Czy była to naturalne czy zatrzymanie rozwoju płodu? W którym tygodniu ciąży to się odbyło?

Wypełnij

Czy kiedykolwiek miałaś ciążę pozamaciczną?

Nie

Tak

Kiedy i jaki rodzaj ciąży pozamacicznej?

Wypełnij

Czy kiedykolwiek miałaś aborcję?

Nie

Tak

W którym roku to było? W którym tygodniu ciąża została przerwana?

Wypełnij

Czy masz jakieś choroby ginekologiczne?

Nie

Tak

Jakie choroby i kiedy?

Wypełnij

Czy miałaś jakieś operacje ginekologiczne?

Nie

Tak

Jakie operacje i kiedy?

Wypełnij

Jak długo próbowałaś zajść w ciążę ze swoim obecnym partnerem?

Wypełnij

Czy przeszłaś leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu (inseminacja lub IVF)?

Nie

Tak

W którym roku? Jakie metody (inseminacja / IVF / ICSI)? Jakie leki brałaś? Jaki był wynik (liczba pęcherzyków, jajeczek, zarodków)?

Wyniki ostatnich badań

Jakie są wyniki badania USG pochwy (stan macicy, jajników, małej miednicy, AFC)? Kiedy odbyło się badanie

Wypełnij

Wartość AMH? Kiedy odbyło się badanie?

Wypełnij

TSH, ft4, fT3, wartości anty-TPO? Kiedy odbyło się badanie?

Wypełnij

Wartość prolaktyny? Kiedy odbyło się badanie?

Wypełnij

Profil hormonalny - FSH, LH, P, E? Kiedy odbyło się badanie?

Wypełnij

Inne badania (genetyka, immunologia, hematologia)? Kiedy odbyło się badanie?

Wypełnij

Cytologia? Kiedy odbyło się badanie?

Wypełnij

Badanie piersi (wynik, rodzaj badania - mammografia, USG)? Kiedy odbyło się badanie?

Wypełnij

Prześlij wyniki badań z ostatnich 6 miesięcy

Przeciągnij i upuść pliki
lub Wybierz plik

Obsługiwane formaty: PDF, JPG, PNG, DOCX, DOC

Jeśli nastąpi jakakolwiek zmiana danych wprowadzonych w tej ankiecie, prosimy wszystko natychmiast zgłosić do nas. Ewentualne ukrywanie jakichkolwiek faktów dotyczących obecnego lub przeszłego stanu (medycznego lub innego) może mieć kluczowe znaczenie dla całego przebiegu diagnozy lub leczenia.

DANE PARTNERA

Jestem zainteresowana zamrażaniem komórek jajowych bez partnera.

Tak

Nie, nie jestem zainteresowana

Imię

To pole jest wymagane. Nazwisko

Tytuł

Obywatelstwo

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

To pole jest wymagane. Data urodzenia

E-mail

Ulica i numer

Kod pocztowych

Miasto

Dane fizyczne o partnerze

kg Waga

cm Wzrost

Grupa krwi

Współczynnik Rh

Rh+ (pozytywny)

Rh- (ujemny)

Więcej informacji

Najwyższy osiągnięty poziom wykształcenia

Szkoła średnia

Liceum bez dyplomu

Dyplom ukończenia szkoły średniej

Uniwersytet lub szkoła wyższa

Szkoła średnia
Liceum bez dyplomu
Dyplom ukończenia szkoły średniej
Uniwersytet lub szkoła wyższa

Zawód

Zainteresowania

Kolor włosów

Kolor oczu

Historia rodziny

Nie Tak, u mamy Tak, do ojca Tak, u rodzeństwa Tak, u dziadków

Wypełnij

Historia chorób

Czy jako dziecko cierpiałeś na poważniejsze choroby?

Nie

Tak

Jakie?

Czy obecnie masz jakieś choroby, na które jesteś leczony?

Nie

Tak

Jakie?

Czy kiedykolwiek miałeś operację?

Nie

Tak

Kiedy i jaki rodzaj zabiegu (szczególnie jeśli były jakiekolwiek zabiegi układu rozrodczego czy jamy brzucha)?

Wypełnij

Czy obecnie przyjmujesz jakieś leki?

Nie

Tak

Jakie?

Czy Pacjent uczulona na jakieś leki ?

Nie

Tak

Jakie?

Czy regularnie pijesz alkohol, palisz papierosy lub zażywasz narkotyki?

Nie Alkohol Papierosy Narkotyki

Wywiad urologiczny

Czy masz jakieś choroby urologiczne?

Nie

Tak

Jakie?

Czy masz wrodzone wady rozwojowe układu moczowo-płciowego?

Nie

Tak

Jakie?

Czy miałeś jakieś operacje urologiczne?

Nie

Tak

Jakie?

Płodność

Ile masz dzieci ze swoją obecną partnerką?

Wypełnij

Jaka jest liczba dzieci z poprzednimi partnerkami?

Wypełnij

Ostatnie wyniki analizy nasienia (jeśli są wykonywane). Liczba plemników na 1 ml.

Liczba plemników na 1 ml

Mobilność w %

Morfologie

miesiąc
/rok Data wykonania spermiogramu

Badania genetyczne? Kiedy odbyło się badanie?

Wypełnij

Czy chcesz o coś zapytać?

Cała komunikacja jest szyfrowana przy użyciu protokołu SSL i podlega zasadom naszej Polityki prywatności Polityka prywatności

Jak o nas usłyszałeś?

Rekomendacje od znajomych/rodziny

Zalecenie lekarza

Wyszukiwarka

Portale społecznościowe

Diskuzní fóra

Stowarzyszenie In Vitr bez Granic

Inne

Rekomendacje od znajomych/rodziny
Zalecenie lekarza
Wyszukiwarka
Portale społecznościowe
Diskuzní fóra
Stowarzyszenie In Vitr bez Granic
Inne

Nazwisko lekarza

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych powyżej w celu:

prowadzenie ewidencji moich danych osobowych jako wnioskodawcy/potencjalnego klienta do świadczeń opieki zdrowotnej przez Organizację oraz negocjacje w sprawie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej
przekazanie dokumentów/informacji dotyczących mojego zdrowia do wstępnej konsultacji z lekarzem z możliwością leczenia w Organizacji

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez okres 12 miesięcy. Mam świadomość, że w każdej chwili mogę odwołać tę zgodę.

Ponadto zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. a) oraz zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych, wyraźnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych szczególnej kategorii (w szczególności informacji o moim stanie zdrowia) w celach:

przekazanie dokumentów/informacji dotyczących mojego zdrowia do wstępnej konsultacji z lekarzem z możliwością leczenia w Organizacji

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez okres 12 miesięcy. Mam świadomość, że w każdej chwili mogę odwołać tę zgodę.

Informacje i instrukcje

Zgoda partnerki Formularz nie może zostać przesłany bez Państwa zgody. Zgoda partnera Formularz nie może zostać przesłany bez Państwa zgody.