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Damit wir zu hundert Prozent darauf vorbereitet sind, Ihren Gesundheitszustand zu bewerten und von Anfang an einen Plan für den optimalen Behandlungsweg zu erarbeiten, bitten wir Sie darum, das Kontaktformular sorgfältig auszufüllen. Wir werden damit gemeinsam mehr Raum für Ihre Fragen und für Erläuterungen zum vorgeschlagenen Vorgehen haben.

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Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

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Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

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Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

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Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

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Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

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United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

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Venezuela

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Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

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Bahamas

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Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

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Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

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British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

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Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

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Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

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Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

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Pakistan (‫پاکستان‬‎)

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Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

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Russia (Россия)

Rwanda

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Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

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cm Größe

Blutgruppe

Rh-Faktor

Rh+ (Positiv)

Rh- (Negativ)

Weitere Informationen

Ausbildung

Mittlere Reife

Hauptschulabschluss

Abitur

Universitäten

Mittlere Reife
Hauptschulabschluss
Abitur
Universitäten

Beruf

Interessen

Haarfarbe

Augenfarbe

Familienanamnese

Sind in Ihrer Familie schwere Erkrankungen (wie z. B. Downsyndrom, vererbliche psychotische Erkrankungen, Schlaganfall, Thrombose in den unteren Gliedmaßen, Lungenembolie oder Blutkrankheiten beziehungsweise Blutgerinnungsstörungen) aufgetreten?

Nein Ja, bei der Mutter Ja, beim Vater Ja, bei den Geschwistern Ja, bei den Großeltern

Ergänze

Persönliche Anamnese

Haben Sie in der Kindheit schwere Krankheiten durchgemacht?

Nein

Welche?

Haben Sie gegenwärtig eine Erkrankung, die behandelt wird?

Nein

Welche?

Wurden Sie schon einmal operiert?

Nein

Wann und welche Operation (außer gynäkologischen Operationen)?

Ergänze

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?

Nein

Welche Medikamente?

Haben Sie Allergien?

Nein

Welche Allergien?

Konsumieren Sie regelmäßig Alkohol, rauchen Sie oder nehmen Sie Drogen?

Nein Alkohol Zigaretten Drogen

Gynäkologische Anamnese

In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Menstruation?

Wann war der erste Tag der letzten Menstruation?

Ergänze

Datum

Wie lange dauert Ihr Menstruationszyklus?

Wie lange dauert Ihre Menstruation?

Tage Menstruationszyklus

Tage Dauer der Menstruation

Haben Sie eigene Kinder?

Nein

Wann wurden sie geboren? Auf welche Art haben Sie sie entbunden? Wie ist der Gesundheitszustand der geborenen Kinder?

Ergänze

Hatten Sie einmal eine Fehlgeburt?

Nein

Handelte es sich um einen Spontanabort oder einen verhaltenen Abort? In welcher Schwangerschaftswoche kam es dazu?

Ergänze

Hatten Sie einmal eine extrauterine Schwangerschaft (z. B. Eileiterschwangerschaft)?

Nein

Welche Art der extrauterinen Schwangerschaft?

Ergänze

Haben Sie einmal eine Abtreibung vornehmen lassen?

Nein

In welchem Jahr? In welcher Woche kam es zum Schwangerschaftsabbruch?

Ergänze

Haben Sie eine gynäkologische Erkrankung?

Nein

Um welche Erkrankung handelt es sich?

Ergänze

Hatten Sie gynäkologische Operationen?

Nein

Welche Operationen waren das und wann?

Ergänze

Wie lange versuchen Sie schon, mit dem jetzigen Partner schwanger zu werden?

Ergänze

Hatten Sie schon eine Kinderwunschbehandlung mithilfe von Methoden der künstlichen Befruchtung (Insemination, oder IVF)?

Nein

In welchem Jahr? Welche Methoden (Insemination / IVF / ICSI)? Welche Medikamente nahmen Sie ein? Wie war das Ergebnis (Anzahl der Follikel, Eizellen, Embryonen)?

Ergebnisse der letzten Untersuchungen

Was ergab die vaginale Ultraschalluntersuchung (Zustand der Gebärmutter, Eierstöcke, des kleinen Beckens, Anzahl der Antralfollikel)? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

AMH-Wert? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

TSH, ft4, fT3, anti-TPO Werte? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

Prolaktin-Wert? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

Hormonprofil - FSH, LH, P, E? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

Brustuntersuchung (Ergebnis, Art der Untersuchung - Mammografie, Ultraschall)? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

Zytologie? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

Brustuntersuchung (Ergebnis, Art der Untersuchung - Mammografie, Ultraschall)? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

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Sollten sich Angaben, die in diesem Fragebogen gemacht wurden, ändern, bitten wir Sie, uns umgehend davon in Kenntnis zu setzen. Das Verschweigen von Tatsachen bezüglich Ihres gegenwärtigen oder vergangenen gesundheitlichen / sonstigen Zustands kann grundlegenden Einfluss auf den gesamten Prozess der Diagnostik sowie der Behandlung haben.

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Ich interessiere mich für Social Freezing (Einfrieren von Eizellen ohne einen Partner)

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Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
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Iceland (Ísland)
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Isle of Man
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Jamaica
Japan (日本)
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Micronesia
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Mongolia (Монгол)
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Mozambique (Moçambique)
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Nauru
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Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
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Weitere Informationen

Ausbildung

Mittlere Reife

Hauptschulabschluss

Abitur

Universitäten

Mittlere Reife
Hauptschulabschluss
Abitur
Universitäten

Beruf

Interessen

Haarfarbe

Augenfarbe

Familienanamnese

Nein Ja, bei der Mutter Ja, beim Vater Ja, bei den Geschwistern Ja, bei den Großeltern

Ergänze

Persönliche Anamnese

Haben Sie in der Kindheit schwere Krankheiten durchgemacht?

Nein

Welche?

Haben Sie gegenwärtig eine Erkrankung, die behandelt wird?

Nein

Welche?

Wurden Sie schon einmal operiert?

Nein

Wann und Art der Operation (vor allem in der Bauchhöhle und Geschlechtsorganen)?

Ergänze

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?

Nein

Welche Medikamente?

Sind Sie allergisch gegen irgendwelche Medikamente?

Nein

Welche Medikamente?

Konsumieren Sie regelmäßig Alkohol, rauchen Sie oder nehmen Sie Drogen?

Nein Alkohol Zigaretten Drogen

Urologische Anamnese

Haben Sie eine urologische Erkrankung?

Nein

Welche?

Haben Sie angeborene Defekte des Urogenitaltrakts?

Nein

Welche?

Hatten Sie urologische Operationen?

Nein

Welche?

Fruchtbarkeit

Wie viele Kinder haben Sie mit der jetzigen Partnerin?

Ergänze

Wie viele Kinder haben Sie mit vorherigen Partnerinnen?

Ergänze

Wie war das Ergebnis des letzten Spermiogramms (falls eins gemacht wurde)?

Anzahl der Spermien pro 1 ml.

Motilität (Beweglichkeit)

Morfologie

Monat
/Jahr Datum des Spermiogramms

Genetische Untersuchung? Wann erfolgte die Untersuchung?

Ergänze

Haben Sie konkrete Fragen?

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